本公司根据投保人申请,同意按下列条件承保。

No:_________

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  ┃保险单号码│           │  投保单号码 │          ┃
  ┠──┬──┼───┬────┬──┴──┬──┬──┴──┬───────┨
  ┃被保│姓名│   │ 性别 │出生日期 │  │身份证号码│       ┃
  ┃险人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
  ┃  │住所│                 │邮编│          ┃
  ┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨
  ┃ 投 │姓名│   │ 性别 │出生日期 │  │身份证号码│       ┃
  ┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
  ┃ 人 │住所│                 │邮编 │  │与被保险│ ┃
  ┃  │  │                 │   │  │人关系 │ ┃
  ┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨
  ┃ 受 │ 姓名 │性别│  身份证号码  │     住  所    │ 受益份额 ┃
  ┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
  ┃ 人 │   │  │        │            │     ┃
  ┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨
  ┃* 如无指定受益人,则以法定继承人为受益人。                ┃
  ┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。     ┃
  ┠─────────────────────────────────────┨
  ┃保险名称                     保险金额        ┃
  ┠─────────────────────────────────────┨
  ┃保险项目(给付责任)               保险金额        ┃
  ┠───────┬────┬────────┬───────────────┨
  ┃保险期间   │    │保险责任起止时间│               ┃
  ┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨
  ┃交费期    │      │交费方式  │     │份数    │  ┃
  ┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨
  ┃保险费    │      │加费    │     │保险费合计 │  ┃
  ┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨
  ┃生存给付领取年龄   │           │ 领取方式 │      ┃
  ┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨
  ┃特别约定                                 ┃
  ┃                                     ┃
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